وصفات دوائية تصطدم بحاجز الموافقات التأمينية

اشتكى عدد من المرضى عدم حصولهم على الموافقات التأمينية لصرف الأدوية، رغم أنها علاجية ولا تصنف ضمن المكملات الغذائية أو الأدوية البيولوجية؛ ليضطروا إلى شراء الدواء على حسابهم الخاص، متهمين الشركات بتهربها أحياناً من التزاماتها، وتبقى العقوبات والغرامات لهم بالمرصاد في حال اشتكى المتضرر وتبين أن باقته التأمينية تغطي تلك الأدوية.

وحددت الجهات المختصة، أن ثمة أسباب لرفض تغطية بعض الأدوية، كعدم استكمال المعلومات الطبية الخاصة، أو عدم توافق التشخيص الطبي مع الترميز الطبي، أو عدم وجود الدواء الموصوف للمريض ضمن بوليصة التأمين الخاصة به.

ويجب أن لا يتم رفض أي دواء لعلاج الحالات المرضية، طالما كان مستوفياً لشروط التسجيل من قبل وزارة الصحة في الدولة، ومدرجاً في اللائحة الرسمية المعتمدة من هيئة الصحة في دبي ومتوافقاً مع بوليصة التأمين الخاصة بالمريض.

في دبي، يطبق نظام الوصفة الإلكترونية منذ عام 2014، وعدد الوصفات تخطى 3 ملايين في الشهر، وتبدأ الوصفة الإلكترونية من الطبيب المعالج إلى الصيدلي ومنها إلى شركات التأمين، في عملية إلكترونية لا تتعدى 30 ثانية في المتوسط.

وأكد الأطباء، أنه يعتمد الرفض على نوع الدواء الموصوف، وهل توجد بدائل لشركات أخرى توفر نفس الدواء، لكن بسعر أرخص، كما تقوم بعض شركات التأمين برفض الأدوية ذات الطبيعة العشبية في الأصل أو أدوية الفيتامينات والمكملات الغذائية. وعندما يوجد بديل يمكن وصفه فيلجأ الطبيب إلى وصف هذا البديل، وفي حال عدم وجود البديل فيجب على المريض شراء الدواء أو أن يقرر المريض غير ذلك.

وسبب رفض أدوية قد صرفت للمريض سابقاً، فيعود إلى احتمالية كون بوليصة التأمين قد تجاوزت الحد المسموح به، خصوصاً لمرضى الأمراض المزمنة، أو تغيير شركة التأمين لشروط البوليصة التأمينية لسبب ما.

وشركات التأمين ذاتها تحتفظ على كتيب وصفات وأي وصفة تكون خارج كتيب الوصفات قد لا يتم الموافقة عليها. وبعض الأدوية تكون الموافقة عليها مقصورة على تشخيص محدد، ويؤدي الرفض إلى خيبة أمل وحزن لدى المرضى.

في التحقيق الآتي نحاول معالجة المشكلة:

اشتراه بعد طول نقاش وانتظار

تعود محمد إبراهيم، الحصول على الموافقات التأمينية لاستلام أدوية علاج الخشونة في زياراته المتكررة للطبيب، وتفاجأ في الزيارة الأخيرة، رفض شركة التأمين تغطية الدواء، بادعاء أنه غير شامل الباقة التأمينية؛ ليضطر المريض إلى شراء الدواء على حسابه الخاص، بعد مشاورات وانتقادات وأحاديث طالت بين الطرفين، وانتظار لساعات عدة في الصيدلية.

وتعرض الشاب راشد الملا، لموقف مشابه، بعد أن اعتاد الحصول على أدويته الخاصة بعلاج الارتجاع المرئي من المستشفى الخاص بعد الموافقة التأمينية؛ ليصدم بعد أربعة أشهر من رفض الشركة تغطية قيمة الدواء، دون توضيح أسباب مقنعة لذلك، ورغم الموافقات السابقة؛ ليضطر بعدها إلى التردد على المستشفيات الحكومية واستكمال رحلة علاجه؛ حيث تمكن من الحصول على الدواء دون زيادة العبء المادي على أسرته.

واعتبر فيصل المرزوقي، أن عدم التزام شركات التأمين بالالتزام مع المتعاملين بطريقة واضحة، يضيع من حقوق المرضى في ظل عدم قدرة المريض على إلزام الشركة بتغطية نفقات الأدوية، خاصة إذا كانت أدوية علاجية وليست مكملات وفيتامينات، وثمة أدوية علاجية للأمراض الجلدية لا تغطيها الشركات التأمينية، وهذا يشكل عبئاً كبيراً على الأهل.

عدم استكمال المعلومات

وبعرض المشكلة على جهة الاختصاص، أوضح صالح الهاشمي، المدير التنفيذي لمؤسسة دبي للضمان الصحي التابعة لهيئة الصحة بدبي، أن سبب رفض تغطية بعض الأدوية، نتيجة عدم استكمال المعلومات الطبية الخاصة بحالة المريض من جانب الأطباء المعالجين، أو عدم توافق التشخيص الطبي مع الترميز الطبي المعتمد في دبي، أو عدم اختيار العلاج الأنسب لحالة المريض حسب البروتوكولات الطبية المعتمدة، أو عدم وجود الدواء الموصوف للمريض ضمن بوليصة التأمين الخاصة به.

وشدد على أن هيئة الصحة بدبي، تطبق العقوبات والمخالفات حسب قرار المجلس التنفيذي رقم 7 لسنه 2016 باعتماد الرسوم والغرامات الخاصة بالضمان الصحي في إمارة دبي، ونص القرار على مضاعفة قيمة الغرامات المحددة في حال معاودة ارتكاب المخالفة ذاتها خلال سنة واحدة من تاريخ ارتكاب المخالفة السابقة لها، وتحديد القيمة القصوى للغرامة في حال المضاعفة ب 500 ألف درهم، وإضافة إلى عقوبة الغرامة، يجوز أيضاً لكل من الهيئة وسلطة مدينة دبي الطبية اتخاذ واحد أو أكثر من التدابير التي تشمل الإنذار، والإيقاف عن مزاولة الأنشطة المتعلقة بالضمان الصحي لمدة لا تزيد على سنتين، وإلغاء التصريح.

استيفاء شروط التسجيل

وحول سؤالنا عن الأدوية التي ترفض تغطيتها من بعض الشركات، قال: لا يتم رفض أي دواء لعلاج الحالات المرضية، طالما كان مستوفياً لشروط التسجيل من قبل وزارة الصحة في الدولة، ومدرجاً في اللائحة الرسمية المعتمدة من هيئة الصحة في دبي ومتوافقاً مع بوليصة التأمين الخاصة بالمريض.

ومؤسسة دبي لضمان الصحي بالشراكة مع إدارة الصيدلة في هيئة الصحة بدبي، بصدد إصدار دليل شامل للأدوية، والذي يحكم صرف الدواء على اختلاف أنواعه ويقنن صلاحية الطبيب في وصف العلاج؛ بحيث يكون متوافقاً مع الترخيص الطبي والتخصص. وشرح نظام الحصول على الموافقات عند صرف الأدوية؛ حيث يطبق نظام الوصفة الإلكترونية منذ عام 2014، وعدد الوصفات تخطى ال 3 ملايين في الشهر، وتبدأ الوصفة الإلكترونية من الطبيب المعالج إلى الصيدلي ومنها إلى شركات التأمين، في عملية إلكترونية لا تتعدى 30 ثانية في المتوسط.

قوة بوليصة التأمين

وبطرح الإشكالية على المستشفيات الخاصة، أكدت الدكتورة زينب صبري، أخصائية الطب الباطني، أن شركات التأمين ترفض بعض الأدوية لأسباب عدة منها، قوة بوليصة التأمين التي يحملها المريض؛ حيث تتراوح بطاقات التأمين من تأمين يغطي جميع المشاكل الصحية والفحوص مع تغطية أغلبية أنواع الأدوية، إلى أنواع تأمين ضعيفة تغطي عيادات عامة وأنواع من الأدوية غير باهظة الثمن، وأحياناً يكون الرفض بسبب عدم تطابق التشخيص مع الدواء المطلوب؛ حيث هناك نظام معين يقوم الطبيب بناء عليه باختيار التشخيص والأعراض المصاحبة له ثم طلب الأدوية اللازمة.

كذلك يعتمد الرفض على نوع الدواء الموصوف، وهل توجد بدائل لشركات أخرى توفر نفس الدواء، لكن بسعر أرخص، كما تقوم بعض شركات التأمين برفض الأدوية ذات الطبيعة العشبية في الأصل أو أدوية الفيتامينات والمكملات الغذائية. ولذلك يقوم الطبيب بوصف أقرب بديل ملائم لحالة المريض الصحية إن وجد.

كما أن هناك بعض الأدوية البيولوجية أو المناعية والتي تتصف بغلاء أسعارها؛ إذ تشكل تحدياً للطبيب المعالج من أجل الحصول على الموافقة على صرفها؛ حيث في العادة يحتاج المريض إلى فترات طويلة لهذا النوع من العلاج، أحياناً يصل إلى سنوات من أجل الاستفادة وشفاء المرض. ولكن هنالك بعض الأدوية التي ترفض لا يمكن استبدالها لأنها ضرورية لعلاج المريض ولا يوجد بديل لها مماثل مما يؤثر في المريض في حالة لم يأخذ هذا النوع من الدواء.

الحلول البديلة

أما في الحلول البديلة، عندما يوجد بديل يمكن وصفه فيلجأ الطبيب إلى وصف هذا البديل، وفي حال عدم وجود البديل فيجب على المريض شراء الدواء أو أن يقرر المريض غير ذلك، ويحاول الطبيب إيجاد البدائل في بعض الحالات، لكن لا يمكنه في حالات أخرى وهنا تكمن المشكلة ومحاولة إيجاد أنسب علاج للمريض.

وسبب رفض أدوية صرفت للمريض سابقاً، فيعود إلى احتمالية كون بوليصة التأمين قد تجاوزت الحد المسموح به، خصوصاً لمرضى الأمراض المزمنة، أو تغيير شركة التأمين لشروط البوليصة التأمينية لسبب ما. وفي هذه الحالة إذا كان بالإمكان صرف أدوية أرخص وتعطي نفس المفعول، أو على المريض شراؤها من أجل إتمام العلاج اللازم.

واعتبرت أن دور الأطباء والمستشفيات في مثل هذه الحالات يكمن في محاولة تحصيل أفضل أنواع العلاج التي تفيد المريض من أجل الوصول إلى الشفاء من حيث التواصل الدائم مع شركة التأمين للموافقة على العلاج المقرر.

ويلاحظ مع الأسف، وجود بعض الأشخاص في شركات التأمين الذين يتواصلون مع الأطباء، لكن ليست لديهم خبرة طبية علمية لأهمية التحاليل والأدوية التي نقوم بوصفها للمرضى لذلك نحتاج إلى إصدار تقارير طبية عدة من أجل إقناع شركة التأمين بأهمية هذا العلاج.

في العادة يقوم الطبيب بوصف الدواء وتقوم الصيدلية بأخذ الموافقة عليه من شركة التأمين، لكن في بعض الحالات التي تحتاج إلى موافقة وتقرير يقوم الطبيب المعالج بعمل تقرير طبي للحالة المرضية من أجل أخذ الموافقة وصرف الدواء.

قائمة بالأدوية المستثناة

في حين اعتبر الدكتور راماناثان فينكتثوارن، المدير الطبي لدى مستشفيات أستر في الإمارات، أن هناك أسباباً عدة لعدم تغطية بعض الأدوية من قبل شركات التأمين، والكثير من شركات التأمين لديها قائمة بالأدوية المستثناة، بمعنى أنها ليست مغطاة. أدوية كهذه تشتمل على المؤثرات المناعية، والفيتامينات، والأدوية العشبية وغيرها الكثير. والسبب الآخر للرفض هو فترة الانتظار لأشهر عدة عندما يتم وصف الدواء لحالات مرضية مزمنة.

وحالياً، تحتفظ شركات التأمين ذاتها على كتيب وصفات وأي وصفة تكون خارج كتيب الوصفات قد لا تتم الموافقة عليها. وبعض الأدوية تكون الموافقة عليها مقصورة على تشخيص محدد - فعلى سبيل المثال، ستتم الموافقة على دواء مثبطات مضخة البروتون عند تشخيص داء الارتداد المعدي المريئي فقط، لكن قد لا تتم الموافقة التأمينية عليه لتشخيص آخر.

وأكد أن الأدوية التي ترفض تغطيتها من معظم شركات التأمين، بصورة رئيسية الفيتامينات، والمكملات الغذائية، والأدوية العشبية ذات المحتوى الطبيعي مثل الألياف، والمؤثرات المناعية، والأدوية المدرجة من قبل شركات التأمين تحت بند «الاستبعادات العامة»، وطبعاً، يؤدي الرفض إلى خيبة أمل وحزن لدى المرضى.

البحث عن أدوية بديلة

ويمكن للأطباء البحث عن أدوية بديلة تكون مغطاة من قبل شركات التأمين أو وصف أدوية من ضمن كتيب الوصفات لدى شركات التأمين لضمان تغطيتها. وتصر بعض الشركات التأمينية على وصفات طبية تنسجم مع كتيب الوصفات لديها. ويؤدي الالتزام بذلك إلى تجنب حالات الرفض. وينبغي على الأطباء أن يعوا أن بعض الأدوية تكون مغطاة لحالات تشخيص محددة فقط وأن يبذلوا جهداً للالتزام بها، كما عليهم تجنب قدر الإمكان إعطاء وصفات طبية من المكملات الغذائية والفيتامينات لأنه من الصعب الحصول على الموافقة التأمينية عليها.

يترتب على الأطباء والصيادلة إدارة توقعات المريض عبر إخباره بشكل مسبق بالأدوية التي قد لا تتم تغطيتها، ففهم برتوكول التأمين وتقديم نماذج علاجية متوافقة مع هذه البروتوكولات، يعد الخطوة الأنسب لتجنب حالات الرفض.

وقد يحتاج الأطباء في بعض الأحيان إلى تبرير وصفات طبية معينة من خلال شرح توضيحات عن الدواء من خلال تقارير طبية تسلط الضوء على أهمية الموافقة التأمينية لبعض الأدوية لكونها منقذة للحياة وتشفي من المرض.

ويتعين على الجهات التنظيمية لعب دور أكبر في وضع كتيب وصفات تلتزم به جميع شركات التأمين الصحي.

إدارة توقعات المرضى

يمكن للأطباء والصيادلة لعب دور في تثقيف وإدارة توقعات المرضى، الذين ينبغي توعيتهم بأن بعض الأدوية لا تحظى بتغطية تأمينية. وقد يحتاج الأطباء في بعض الأحيان إلى تبرير وصفات طبية معينة من خلال شرح توضيحات عن الدواء من خلال تقارير طبية تسلط الضوء على أهمية الموافقة التأمينية لبعض الأدوية لكونها منقذة للحياة وتشفي من المرض، ويتعين على الجهات التنظيمية لعب دور أكبر في وضع كتيب وصفات تلتزم به جميع شركات التأمين الصحي.