«ضمان»: المعدلات مرتفعة ومبررات غير طبية وراء رفض بعض الحالات

أكدت الشركة الوطنية للضمان الصحي - ضمان، أنها توافق على تغطية عمليات الولادة القيصرية في حال كان ذلك لدواعٍ طبية، مع الأخذ بعين الاعتبار الحالة الصحية للأم والجنين.

وقالت «ضمان» إنه لم يطرأ أية تغييرات على معايير موافقاتها، والتي تستند بالكامل إلى المعايير الدولية التي وضعتها منظمة الصحة العالمية والمعمول بها حول العالم.

وأوضحت الشركة أن ارتفاع عدد الطلبات المرفوضة جاء بموازاة ارتفاع عدد الحالات، حيث وصلت نسبتها إلى 35% من حالات الولادة في العام الجاري، وذلك أكثر من ضعف المعدل العالمي لهذه العمليات والبالغة نسبتها 15% من إجمالي عمليات الولادة، مشيرةً في الآن ذاته إلى أن الإحصائيات ليست عاملاً يؤخذ به عند مراجعة طلبات الموافقة بتاتاً.

وأكدت «ضمان» أن معظم حالات طلبات الموافقة على إجراء عمليات الولادة القيصرية التي تم رفضها، كانت لأسباب غير طبيّة، ولا تستند للمعايير المعمول بها عالمياً.

وقالت «ضمان» إنه كما هو المعتاد في أي طلب موافقة، أن الطبيب والمنشأة الطبية لديهما الحرية لتقديم المزيد من الإيضاحات والتقارير الطبية لتوضيح الدواعي الطبية للعمليات القيصرية، في حال تم رفض الطلب، لعدم توفرها عند تقديم الطلب أول مرة.

وكما هو الحال في أي عملية جراحية، يجب أن يكون هنالك داعٍ طبي أو لتفادي، أو التخفيف من حدة مخاطر صحية واضحة قد تحدث مستقبلاً، وبحكم أن عمليات الولادة سائدة في جميع أنحاء العالم، فإن الدواعي الطبية والمخاطر المراد تفاديها قد تم وضعها والاتفاق عليها والعمل بها عالمياً منذ سنوات.

وأشارت «ضمان» إلى أهمية الأخذ بعين الاعتبار أن الضرورة الطبية محسومة موضوعياً؛ أي أنه في حال رفضت «ضمان» الموافقة على حالةً تستدعي الولادة القيصرية، فهذا جراء عدم تقديم ما يثبت ذلك من قبل الطبيب أو المنشأة الطبية. وحتى إن تم رفض طلب حالة جراء خطأ بشري -وهذا وارد بطبيعة الحال- فليس هنالك ما يمنع الطبيب أو المنشأة الطبية من التواصل معنا لتوضيح ما يلزم، واستكمال إجراء الطلب والموافقة.

وأكدت «ضمان» أنها لا ترفض أي طلب من دون تعليل، ونظراً إلى أن معظم الطلبات المقدمة للشركة ترد من قبل الموظفين الإداريين في المنشأة الطبية -وليس الطبيب بنفسه- فهناك حالات لا يتم فيها إبلاغ الطبيب بأسباب الرفض ليتسنى له تقديم ما يلزم، وهنالك حالات أخرى يدرك فيها الطبيب سبب الرفض ولكنه يكتفي بإبلاغ السيدة الحامل بأن «ضمان» قد رفضت الطلب.

وبالإضافة لذلك ترجع قرارات الرفض في بعض الحالات لأخطاء إدارية من جانب المنشآت الطبية، التي يمكنها فوراً تصحيح الطلب أو توفير ما نقص من معلومات.

وبما أن «ضمان» تعلل كل رفض -وتكون المنشأة على علمٍ بما يجب فعله لتصويب الطلب- فإن «ضمان» ترى في عدد محدود من الحالات بأن هذه الطلبات لا تعدّل ويبقى بالنتيجة الرفض قائماً.

وقالت «ضمان» إنه إلى جانب ذلك، في كثير من الأحيان، تتلقى الشركة طلبات يذكر فيها صراحةً أن الداعي فقط رغبة السيدة الحامل بالقيصرية بدلاً من الولادة الطبيعية، وهنا من المفضل أن يقوم الطبيب بتوضيح أنه في غياب أي داعٍ طبي لا يمكن طلب تغطية العملية القيصرية، ويفضل أن يقوم الطبيب بتوضيح أسباب رفض الطلب لغياب الضرورة الطبية، وتجنّب التسبب بأي خيبة أمل أو إزعاج غير ضروريين.

وأخيراً، قالت الشركة: تقع مسؤولية تقديم المبررات والتقارير الداعمة كاملةً على عاتق المنشآت الطبية والطبيب المعالج وفي حال ساورهم شك بوقوع خطأ ما في عملية مراجعة الطلب وإصدار القرار، فمن واجبهم مناقشة ذلك بشكل مباشر مع «ضمان» بحكم أن جميع المعاملات المتعلقة بطلبات الموافقة يكون التواصل فيها ذا اتجاهين، وأن جميع القرارات التي تتخذها الشركة متاحة للمناقشة من دون استثناء.

وأضافت «ضمان» أنه تعزيزاً للشفافية في التعامل، طرحت «ضمان» قبل أكثر من عام وسيلة لتتبع طلبات الموافقة على تطبيقي «ثقة» و«ضمان» تتيح للمشترك التعرف على ما جرى على طلبه، ومتى تم الرد، وصلاحية الموافقة، وأيضاً الأسباب وراء حالات الرفض. وذلك ما يسهم في تعزيز ثقة المشتركين بقرارات الشركة وإعطائهم ما يلزم من معلومات لمناقشة حالاتهم مع أطبائهم.

وذكّرت الشركة بأن جميع المشتركين يمكنهم التواصل مع مراكز الاتصال الخاصة لتقديم الشكاوى أو طلب المزيد من الإيضاحات، مؤكدةً أنها مسؤولة عن إدارة وثائق التأمين بشكل سليم، بما في ذلك الأموال التي أُمّنت لديها لتغطية تكاليف الرعاية الطبية لكافة مشتركيها، ولذا فإنه من الضروري والصواب طلب المبررات قبل الموافقة على تغطية الخدمات الطبية.

وكما تلتزم الشركة بالقيام بمسؤولياتها على جميع الأطراف الالتزام بمسؤولياتهم، بما في ذلك واجب التبرير، وتوفير ما يلزم من دلائل الخدمة، ويقع الالتزام بتوفير هذا التبرير على عاتق الطبيب المعالج أو مقدّم الخدمات الطبية المتخصص.